فرم ثبت نام

*
ثبت نام
نام : * نام خانوادگی : * نام پدر :*

محل تولد : استان : ** شهرستان : * بخش : * روستا : *

جنسیت :* وضعیت تاهل :* تعداد فرزند : *

شماره تماس ثابت : * شماره موبایل : *

دانشگاه محل تحصیل :* میزان تحصیلات : *

معدل : رشته تحصیلی :

سال فراغت از تحصیل : * مدرک فارغ التحصیلی : * شماره نظام پزشکی و مامایی : *

سابقه همکاری در برنامه پزشک خانواده : تعداد ماه فعالیت خارج از استان :*

تعداد ماه فعالیت داخل استان : * محل فعالیت های داخل استان :*

نام شهرستان : * نام مرکز : *

سابقه طرح نیروی انسانی :* تعداد ماه فعالیت : *

محل انجام طرح : * نام مرکز :

وضعیت ایثارگری : * خانواده معظم شهداء : * سابقه حضور در جبهه به ماه : *

شهرستان : *

سهمیه ایثارگری 25% : * سهمیه ایثارگری 50% : *

شهرستان اولویت اول : * شهرستان اولویت دوم : *شهرستان اولویت سوم : *

تمایل به انجام بیتوته : *

آدرس :

*

تاریخ ثبت فرم :

عبارت امنیتی :

لطفا متن درون تصویر را در جعبه متن زیر آن وارد نمائید 
*

محتوای مرتبط